Segmento LGBT

Nome completo: (obrigatório)

Nome social:

Pai:

Mãe:

Orientação Sexual:
—Escolha uma opção—AssexualBissexualGayHéteroLésbicaPanssexual

Identidade de Gênero:
—Escolha uma opção—AgêneroHomem cisgêneroHomem transMulher cisgêneroMulher travesti / transexualNão-binárieOutro

Etnia:
—Escolha uma opção—NegraPardaBrancaAmarelaindígena

Estado civil:
—Escolha uma opção—Solteiro(a)União EstávelCasado(a)Divorciado(a)Viúvo(a)

Endereço: (obrigatório)

Cidade: (obrigatório)

Unidade da Federação: (obrigatório)
—Escolha uma opção—ACALAMAPBACEDFESGOMAMGMSMTPAPBPEPIPRRJRNRORRRSSCSESPTO

Cep:

Data de Nascimento:

Cidade Natal:

Grau de instrução:
—Escolha uma opção—Não alfabetizado em ensino regularEnsino Fundamental IncompletoEnsino Fundamental CompletoEnsino Médio IncompletoEnsino Médio CompletoEnsino Superior IncompletoEnsino Superior CompletoEnsino Técnico/Profissionalizante IncompletoEnsino Técnico/Profissionalizante CompletoPós GraduaçãoMestradoDoutorado

Profissão:

Cargo atual:

Natureza de trabalho:
Iniciativa PrivadaSetor PúblicoEntidades civic ONGs, Filantrópicas, Igrejas...Entidades de Classe Sindicatos, Confederações...

Telefone Residencial:

Celular:

Operadora:

Telefone comercial:

E-mail:

Facebook:

Twitter:

Instagram:

Site/Blog:

RG:

CPF:

Titulo eleitoral:

Seção:

Zona:

Domicílio Eleitoral:

Você é filiado?
—Escolha uma opção—SimNão

Interessou-se pelo PSB através de:

Faz parte de entidade ligada à temática LGBT? Qual(is)?:

Que função exerce?

Já foi filiado(a) a outro(s) partido(s)? Qual(is)?

Na causa LGBT, quais os 5 assuntos que mais te interessam?

Δ